死亡病例警示：重视肺栓塞高危因素早期预警与干预
重视肺栓塞高危因素早期预警与干预
肺栓塞包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞和肿瘤细胞栓塞等，其中，肺血栓栓塞症为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征。急性肺栓塞是静脉血栓栓塞症（VTE）最严重的表现形式，在心血管死亡原因中位列第3，仅次于冠心病和卒中。新近流行病学资料显示，高危急性肺栓塞患者30 d病死率达22%。早期识别危险因素，做好风险评估，及时进行干预，可减少或避免肺栓塞的发生。本文通过分析1例经尸检显示为因肺栓塞死亡的骨折患者，以期提高医护人员对肺栓塞风险评估和管理的重视。
案例概述
患者，男，42岁，2017年6月9日因"6 m高处摔下致胸痛4 h"入某医院胸外科。患者入院前4 h在工作时不慎从6 m高处摔下，伤后即感胸痛，不敢用力喘气，右髋疼痛。当日胸CT、全腹CT显示：右侧第3~10肋骨、左侧第4、6、7肋骨骨折，右侧少量气胸及胸腔积液，右侧髋臼骨折。头CT显示：下颌骨体骨折。入院后医方予以胸带外固定治疗观察。
入院查体：胸廓挤压征（+），右肺呼吸音稍低。
入院诊断：（1）胸部闭合性损伤；（2）右侧第3~10肋骨、左侧第4、6、7肋骨骨折：（3）右侧气胸；（4）右侧胸腔积液；（5）右侧髋臼骨折；（6）下颌骨体骨折；（7）右髌骨骨折。
诊疗经过：2017年6月9日入院后凝血功能检查示D-二聚体4065.24 ng/ml，6月12日示D-二聚体1824.54 ng/ml。上级医师指示：D-二聚体升高为外伤所致，考虑存在骨折，短期内需手术治疗，暂不予以抗凝处理。6月18日23:55，患者突发胸痛胸闷不适，伴大汗，呼吸困难，口唇发绀；医方考虑出现肺栓塞，请内科、麻醉科、ICU会诊，建立静脉通路，气管插管，简易呼吸器辅助呼吸，持续胸外按压，应用相关呼吸兴奋及阿托品、肾上腺素等药物。6月19日00:50回报D-二聚体4130 ng/ml，予以尿激酶30万U静推。6月19日2:49宣布临床死亡。死亡病例讨论记录为"直接死亡原因：肺栓塞"。
尸检报告：2017年6月20日病理科尸体病理解剖报告显示，肺栓塞、肺淤血、肺水肿、部分肺萎陷，沿血流方向依次剖开心脏房室各腔，右心室腔内空虚，左室腔内可见红褐色血性凝集块，沿肺动脉圆锥剖开肺动脉至左、右动脉入肺门，腔内可见圆柱、条索状血性凝集块阻塞管腔，呈"人"字形骑跨于左右动脉分叉处，长5 cm，直径0.4~1.0 cm不等。剖开大血管，血管内血液流动不凝。
争议要点
患方认为：（1）患者有发生肺栓塞的可能，但医方对患者的病情未予重视，未对肺栓塞的发生进行预防。（2）医方没有向家属告知发生肺栓塞的风险。（3）患者发生肺栓塞时没有及时抢救，错过抢救时机，导致患者死亡。
医方认为：（1）医方对患者病情诊断明确，治疗符合诊疗常规。（2）患者病情突发变化，抢救时诊断正确，抢救措施符合规范。（3）医方经多次复查，患者凝血指标下降明显，并考虑患者有持续出血增加、伤情复杂、近期有骨科手术等原因，故未予抗凝，符合规范。患者发生肺栓塞与自身病情复杂有关。（4）医方已向患者告知风险，并嘱其进行肢体锻炼预防血栓形成。
处理过程
结合患者外伤史及死后尸检报告，患者最终死亡原因系血栓阻塞肺动脉主干，使肺动脉压力急骤增高，诱发心衰，引起肺淤血、肺水肿，导致呼吸、循环衰竭而死亡。肺栓塞的血栓来源考虑可能为外伤后深静脉血栓形成并脱落所致，患者入院后医方予以胸带外固定、预防感染、促进骨折愈合等处理符合诊疗规范。患者突发胸痛胸闷不适后，医方组织内科、麻醉科、ICU会诊并积极救治，抢救过程符合诊疗规范。专家组现场对比2017年6月9日和6月12日的胸部CT，显示患者胸腔积液明显增多，同时对比6月9日D-二聚体4065.24 ng/ml和6月12日D-二聚体1824.54 ng/ml，指标明显下降，认为该患者可不予抗凝预防血栓形成，故在患者入院早期，医方没有采取抗凝符合诊疗常规。根据《中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南》，患者为严重的创伤和多处骨折，属于急性肺栓塞的高危患者，对此医方应引起注意，围手术期严密监测病情变化，且医方在2017年6月12日病程记录中记述主任查房示"D-二聚体升高为外伤所致，考虑存在骨折，短期内需手术治疗，暂不予抗凝处理，嘱患者多活动，肢体锻炼，预防静脉血栓形成，严密观察病情变化"。但之后7 d未见监测的相关检查报告，医方对患者病情的动态监测不足，对患者不良预后有不利影响。医方的《住院72小时病情告知书》虽告知存在意外发生的可能，但没有考虑到并明确告知患者肺栓塞发生的风险。
专家组依据医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章以及诊疗规范，结合文献依据，最终做出鉴定意见：医方的诊疗行为存在过错，与患者的死亡后果存在一定的因果关系，其原因力为轻微原因。
经验与教训
患者为创伤后多发肋骨和下肢骨折卧床制动，从入院到死亡共9 d，存在肺栓塞发生因素，按照VTE评分属高危，早期应重视VTE评估管理，采取相应的预防措施。患者没有基础心肺疾病，当突发呼吸困难时医方考虑到了肺栓塞可能，后经尸检证实为急性大面积骑跨性肺栓塞，此种情况的救治成功率极低。D-二聚体是一个特异性的纤溶过程中的标志物，诸多因素会导致其升高。急性创伤可以出现应激性D-二聚体升高，但创伤后的继发危险因素（制动、无干预措施）持续存在并进展，更需要引起高度关注。患者VTE风险评估：采用Padua评分表为5分（≥4分为高危），且出血风险评估OR值<3，无高危出血风险；采用Caprini评分表为≥5分，有40%~80%的深静脉血栓风险，1%~5%的死亡风险，属极高危人群，需要使用药物和物理预防措施；采用RAPT评分表为12分，亦属中高风险。患者D-二聚体一度下降不能代表潜在危险下降，不能单一认为短期需要手术而不抗凝，而是应评估出血风险，权衡利弊后干预。
肺栓塞是住院患者疾病状态和卧床少动的高发合并疾病，大面积肺栓塞可突发致死。对住院患者实施VTE评分管理可预估风险，药物与非药物干预可有效降低VTE发生率，要综合动态分析，住院患者VTE评分表应纳入病历基本信息，提高管理重视程度，加强医护认知，让不该发生的致死事件不再重演。
（本文由天津市医学会医学鉴定分会推荐并审稿）
引用：李莉.重视肺栓塞高危因素早期预警与干预[J].中华医学信息导报,2022,37(8):16.
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